介護保険関係の申請様式

介護保険関係の申請様式を掲載していますのでご利用ください。

• 要介護認定（新規・更新）申請書[PDF：1.05MB]
• 要介護認定区分変更申請書[PDF：1.04MB]
• 介護保険負担限度額認定申請書(~R8.7.31)[DOC：74KB]
• 介護保険負担限度額認定申請書(R8.8.1~)[DOC：71.5KB]
• 介護保険負担限度額認定申請書（記入例）.pdf
• 被保険者証等再交付申請書.pdf
• 委任状様式.pdf
• 認定取下届
• 施設入退所連絡票
• 居宅介護サービス計画届出書
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [XLSX：18.5KB]
• 介護保険認定関係資料交付申請書
• 介護保険認定関係資料交付申請書
  ⇒介護保険認定関係資料を郵送請求する場合はこちらをご確認ください。
• 住所地特例届
• 送付先届出書[PDF：231KB]
• 短期入所サービス長期利用理由書
• 請求実績取下申立書
• 福祉用具貸与に関する協議書[XLSX：33.6KB]
• 福祉用具貸与同一品目複数貸与理由書[DOCX：18.9KB]
• 同居家族がいる場合の訪問介護の協議書[XLSX：14.1KB]
• 別居親族による訪問介護の協議書[XLSX：21.5KB]
• 短期入所サービス長期利用理由書[PDF：95.5KB]
• 特別な場合の訪問介護の協議書[XLSX：18.5KB]

介護保険負担限度額認定申請書の基準額が一部変更となります（R8年8月1日～

令和8年度（2026年）より、年金額の改定に伴い介護保険料および負担限度額の判定基準が変わりました。
低所得者の食費・居住費の負担軽減（補足給付）における所得基準額が、82.65万円に引き上げられます。それに伴い令和8年8月1日から（令和8年度）の負担限度額認定証の申請書が一部変更となるため申請時には新様式での提出をお願いします。
重ねまして、令和8年7月中までの限度額認定を受ける場合には従来通りの申請書を使用するようになるため、ご注意ください。

 

※注意してください

負担限度額認定申請書様式・要介護（要支援）認定申請書・要介護（要支援）認定区分変更申請書は裏面があります。